HERO MEMBER

今回のみのご寄付(コンビニ決済)

ご寄付に関する基本情報を ご入力ください。
このページの内容を送信後、決済情報の入力・確認へ進みます。

  1. STEP 1 基本情報
    入力
  2. STEP 2 確認
  3. STEP 3 ご案内メール
    送信
  4. STEP 4 コンビニで
    お支払い
  5. STEP 5 完了

基本情報をご入力ください


(例)山本
(例)花子
ふりがな (例)やまもと はなこ
生年月日
住所
都道府県
市区郡
町名・番地 ※建物名・アパート名までご記入ください。
電話番号 半角数字(例)0312345678
メールアドレス 半角英数字
メールアドレス(確認用) 半角英数字
ご寄付額
ご寄付の対象
メールマガジン
その他お問い合わせ ※領収書がご不要の方はこの欄にご記入ください。

当ページは個人情報保護のためにセキュリティ機能(SSL)を使用しております。皆様よりお預かりした個人情報は、当団体の活動のためにのみ使用いたします。